沧源佤族自治县医疗保障局党组关于第十四届县委机动巡察整改进展情况的通报

沧源佤族自治县医疗保障局党组关于第十四届

县委机动巡察整改进展情况的通报

根据县委统一部署，2025年3月14日至4月20日，县委机动巡察组对县医疗保障局党组进行了巡察。2025年5月21日，县委机动巡察组反馈了巡察意见。根据巡察工作有关要求，现将巡察整改进展情况予以公布。

一、县医疗保障局党组履行巡察整改主体责任情况

（一）提高政治站位，扛实整改责任。县医疗保障局党组高度重视巡察整改工作，坚决扛实局党组主体责任、党组书记第一责任人责任、“一岗双责”责任，第一时间成立巡察整改工作专班，深入学习贯彻习近平总书记关于巡视工作重要论述、关于巡视整改和成果运用重要讲话指示批示精神，不断提高政治判断力、政治领悟力、政治执行力，坚持“两个确立”增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”。坚持把巡察反馈会议精神纳入重点学习内容，进一步统一思想，深刻认识，筑牢巡察整改工作思想基础。以巡察反馈“落实问题整改主体责任不严不实、贯彻落实上级重大决策部署不力、履行责任不到位，监管‘高举轻放’”等三个方面共发现反馈各类问题16个为导向，县医疗保障局先后召开行政班子及股室、中心负责人（扩大）会议4次，集中研讨分析问题产生的原因，细化整改措施，制定问题、任务、责任“三个清单”，高位推动问题整改。建立定期调度、听取整改落实情况的制度，确保问题真改实改、整改到位、改出成效。

（二）推进整治工作长效化，确保取得实效。将医保基金管理使用专项整治与深入贯彻中央八项规定精神学习教育为契机，医保系统“强党建、守底线、严整治”专项行动一体部署、一体落实。在网络媒体、定点医药机构公布医保干部职工不正之风及腐败问题举报方式，组织干部职工观看警示教育片5次，向全局干部印送学习《全国医保领域腐败案件警示教育案例汇编》。针对查出的问题，举一反三，建章立制，监测并发布基金运行报告3期，研究制定《预防医保基金违规行为“八条措施”》和《职工基本医疗保险欠费预警机制》，修订完善基金运行内控制度4项，倒逼医共体总医院修订完善制度3项。

二、巡察反馈问题整改落实情况

（一）落实问题整改主体责任方面

1.从严规范执法标准。一是依托党组理论学习中心组、县局“医保大讲堂”、干部职工大会，积极参加市级组织行政执法集中培训六期，本单位组织开展“医保大讲堂”10期，司法部门组织培训2期。选派9名业务骨干参与省级飞行检查、市内交叉检查，以学促干、以查提能。二是经2020年度至2024年度自检自查、全面复盘，通过《服务协议》处理共138件，金额520.22万元。严格按照《医疗保障基金使用监督管理条例》《云南省医疗保障行政处罚裁量基准规则（修订版）》等规定开展行政处罚，综合裁量以及保障当事人合法权益的原则，规范行使行政处罚裁量权。截至2025年11月份，对单甲卫生院、勐董卫生院、县妇幼保健院、勐角卫生院、县人民医院（2次）等5家，开展行政处罚6件14.90万元。三是加强部门协调联动，结合医保基金管理突出问题专项整治工作要求，截至目前共召开专班工作会议4次，向县纪委监委移送问题线索5条，向县公安局移送《关于给予协助排查交通事故认定情况的函》1条，向县市场监督管理局移交需退患者费用问题线索1条。共享执法、违法违规信息，通报案件线索、交流执法经验、共同研究解决问题，提高执法效率和精准度。

2.严谨引用法规条款。利用“三会一课”、干部职工大会、医保大讲堂，积极组织党员干部职工学习《中华人民共和国民法典》，坚持问题导向，举一反三，目前已完成整改2024年1月1日至2025年4月30日签订的合同、协议不规范的问题22份。

3.落实市级复核反馈问题整改到位。一是细化整改清单，压实整改责任。聚焦市级考核反馈的突出问题，牵头县医共体总医院制定《整改工作清单》，明确责任主体、细化整改措施、设定整改时限、量化整改目标，确保整改任务层层分解、落实到位，目前阶段性整改任务已全面完成。二是深挖问题根源，推动及时整改。于2025年8月1日组织召开专题整改部署会，县医共体总医院及各成员单位负责人参会，对2024年度县域医共体城乡居民医保打包付费考核复核指出的问题及扣分项进行逐条梳理核查、深入剖析问题根源，明确具体整改举措与完成时限。同时，督促县医共体总医院于8月5日前报送考核复核整改情况报告及专项整改方案。截至目前，已全面完成全量问题清单的整改落实情况及相关意见建议收集整理工作，并于8月20日按要求规范上报市医疗保障局。三是健全长效机制，强化协同监管。以此次整改为重要契机，围绕“严监管、优服务、提效能”工作目标，健全长效监管机制，强化行业管理部门协同联动，建立健全“月度监测、季度评估、年度考核”常态化监管制度，持续推动医保打包付费政策落地见效、提质增效。

4.深入贯彻中央八项规定精神问题整改。一是经核实2022年10月至2024年7月，县医疗保障局工作人员共参与乘车40天94人次，应支付车辆用车费用3760元。2025年7月11日完成支付给大病保险承保公司车辆用车费用3760元。同时，进一步健全完善《县医疗保障局工作制度》，规范公务用车管理机制。二是经2025年6月5日党组研究决定，按照国有资产管理条例，报机关事务局相关材料，从2025年1月1日开始每月收取大病保险承保公司合署办公用房租赁费用350元（含水电费），每年4200元，已全部上缴县财政。2025年7月县纪委监委进行批评教育分管办公室领导卫红胜。

（二）贯彻落实深入医疗保障制度改革目标任务方面

5.聚焦主责主业学习契合度。利用党组理论学习中心组、干部职工学习会、“三会一课”开展学习贯彻习近平总书记关于医疗保障工作重要论述和重要指示、批示精神，中央关于医疗保障工作的重大部署、决策部署，制定颁布的法律法规政策意见以及省委、市委、县委的工作相关文件。截至目前，召开党组会议11次，党组理论学习中心组集中学习6次，干部职工会议26次，我们坚持以学习贯彻习近平总书记重要论述和重要指示、批示精神及中央关于医疗保障工作的重大部署、决策部署会议精神，并结合医保职能职责研究分析贯彻落实情况8次，及时解决医保堵点、难点问题。

6.贯彻落实应保尽保。一是健全联动机制，强化政策宣导。联合县人社部门与县医共体总医院建立联动沟通机制，向县医共体总医院下发《沧源佤族自治县医疗保障局关于用人单位为临聘人员缴纳职工医保的告知函》；同时督促其开展政策宣讲培训，重点解读《中华人民共和国社会保险法》中职工参保的强制性规定，明确用人单位为临聘人员缴纳职工医保的法定义务，并通过实际案例说明参保对临聘人员就医报销、医疗保障的重要性，切实消除医疗机构与临聘人员对参保的误解和顾虑。二是精准比对数据，掌握参保动态。依据县医共体总医院提供的最新编外人员明细，开展参保缴费数据精准比对。截至目前，县医共体成员单位临聘人员共计704人，其中参加职工医保533人，参保率提升至75.71%；2025年全县职工医保参保人数达14336人，较2024年的14290人增加46人，增幅为0.32%。

未完成整改主要原因：医共体成员单位临聘人员进出比较频繁，工资待遇相对较低，有的临聘员工不同意缴纳职工医疗保险。总体是用工不规范，若临聘员工没有参加职工保险，仅参加城乡居民医疗保险，发生住院费用也没有意识到主动向人社劳动监察大队反映维权等情况。加大规范用工政策宣传，确保用工单位按照《中华人民共和国社会保险法》规范用工。

7.指导推进医保改革措施整改。一是强化政策宣传与培训。拓宽宣传渠道，通过“线上+线下”融合模式深化医保政策宣传，全面提升政策知晓率；聚焦定点服务机构开展专项培训，其间累计开展医保政策“进医院”宣传活动15期，覆盖835人次，确保政策精准传递、高效落地。二是提升日常监管效能。优化监管资源配置，着力提升监管人员专业素养；推进“互联网+监管”模式应用，依托信息化手段提升监管效率与精准度；同步健全监管制度，加大违规行为查处力度，形成有力震慑，切实守护医保基金安全。三是规范定点医疗机构服务协议管理。完善定点医疗机构服务协议条款，配套制定考核实施方案，清晰界定双方权利义务与考核标准；强化对定点医疗机构的指导服务，建立定期检查与动态考核机制，对协议履行不到位的机构及时督促整改，对情节严重的依法依规严肃处理。四是健全长效工作机制。提高思想重视程度，将医保改革相关工作纳入重点任务清单；完善统筹协调机制，明确各部门职责，强化协作配合，保障医保改革工作常态化、规范化推进。五是落实打包付费考核政策。2025年，沧源佤族自治县修订印发《沧源佤族自治县开展县域医共体城乡居民基本医疗保险打包付费支付方式改革实施方案》《沧源佤族自治县开展县域医共体城乡居民基本医疗保险打包付费支付方式改革考核实施方案》。与此同时，县医共体2024年度打包付费考核复核取得优异成绩，得分达91.23分，高于市级90分的考核标准。城乡居民基本医疗保险打包付费基金指标未作扣减，打包付费结余资金已全额拨付。

8.严格执行医疗保障基金公开公示制度。一是健全制度体系，压实公开责任。严格依据《医疗保障基金使用监督管理条例》要求，明确基金收入明细、定点医药机构费用支付数据、基金结余规模等公开内容范围，建立“按年度向社会集中公开”的常态化工作机制，从制度层面细化责任分工，确保基金信息公开公示流程规范、落地见效。二是补齐公开短板，回应监督需求。于2025年4月15日在沧源佤族自治县人民政府门户网站，集中公示2023年度医疗保障基金收入、支出、结余等关键信息，系统填补2021年以来的信息公开空白，让基金运行情况主动接受社会监督，切实保障公众的知情权与监督权。三是修订完成《沧源佤族自治县县域医共体城乡居民基本医疗保险打包付费支付方式改革实施方案》，同步建立打包付费资金运行分析机制，常态化开展数据监测与分析工作，目前已完成城乡居民基本医疗保险基金运行分析报告2期，为基金动态管理、精准公开提供坚实的数据支撑。

9.强化政策宣传培训。一是强化培训赋能，提升业务能力。以基金监管为抓手，深入“两定”机构开展检查指导5期，覆盖15家医疗机构，24人次；组织“两定”机构相关业务人员参与省、市医保业务视频培训会议3期，参训115人次；县医保局聚焦《医保服务协议》、药品追溯码、DRG支付方式改革、电子处方外配、药品采集、医药服务价格等重点领域，开展专题业务培训2期，培训75人次，全面提升从业人员政策掌握度和系统操作熟练度。二是深化宣传覆盖，提高政策知晓率。围绕“人人参保有‘医’靠，家家健康享平安”宣传主题，建立局班子成员及党员干部挂包联系乡（镇）、医疗机构、零售药店工作机制。党员干部带头开展“进机关、进社区、进乡村、进企业、进医院”宣传活动，通过多层次、多途径、多方式推动医保政策直达村村寨寨、各行各业、家家户户。编印医保政策“一本通”5000册，累计开展“五进”宣传活动20期，覆盖1105人次，切实提升医保政策知晓率。

10.落实基金监管全覆盖。一是制定《2025年度定点医药机构日常巡查工作计划》，明确监管任务与标准，建立领导班子及干部职工包保“两定”医药机构（含村卫生室）的机制，确保开展实地日常检查督导全覆盖。二是通过“日常检查+专项监督+现场督查+非现场监督”相结合的方式，依托信息化、智能化手段，运用联合检查、跟踪检查等举措，全方位强化对定点医药机构的监督检查力度。截至目前，已完成全县144家定点医药机构（含村卫生室）的日常实地检查，实现日常检查覆盖率100%。2025年以来，共协议处理违规案件26件，累计追回违规费用549760.09元，其中：违规费用515224.31元、违约金34535.78元。此外，通过智能监管模块完成1-9月智能审核扣款工作，涉及88家医药机构（含卫生室），违规扣款金额92845.89元。

11.加强城乡居民医疗保险基金拨付率。一是健全拨付制度，规范操作流程。已修订完成《沧源佤族自治县开展县域医共体城乡居民基本医疗保险打包付费支付方式改革实施方案》，明确医共体城乡居民医保总额控制打包付费资金实行“预拨+清算”管理机制：扣除医共体年初预留的县域外异地就医参保人员医保支付费用后，前三季度于每季度首月按85%比例预拨资金至医共体牵头机构，第四季度实行按月结算，剩余资金根据年度考核结果开展清算，从制度层面保障拨付效率。二是精准核算资金，补足拨付差额。2025年，市医保局下达我县医保基金指标额度15150.00万元。县医保局按规定比例提取风险调剂金75.75万元（占比0.5%）、激励资金151.50万元（占比1%）后，实际下达县域医共体医保总额控制打包付费指标14499.75万元。扣除医共体预留的县域外资金5000.00万元及家庭医生签约服务费95.00万元后，医共体县域内年度可使用指标额度为9404.75万元。其中：前两季度应按85%比例预拨资金3997.01万元，实际拨付3776.00万元（拨付比例80.30%），差额221.01万元已于2025年6月20日（第三季度）完成补拨；第三季度已严格按照制度规定足额预拨资金2018.70万元，拨付进度符合要求。

12.完善医疗保障基金拨付机制。一是建立签约服务费跟踪台账。已修订完成《沧源佤族自治县开展县域医共体城乡居民基本医疗保险打包付费支付方式改革实施方案》，同步构建签约服务费资金跟踪机制。对每笔基金拨付均建立“跟踪台账”，清晰界定资金用途，定期组织现场核查，推动家庭医生签约服务落地落实，优化医疗资源配置，提升资金使用效能。二是规范结余留用资金管理。加大结余资金留用政策指导力度，常态化开展结余资金预审工作，确保资金使用符合规定要求；引导县域医共体遵循“提升质量、倾斜基层”原则，分配年度打包付费结余资金，由医共体制定具体使用方案，报县卫生健康局、县医疗保障局审批后执行，实现结余资金使用科学化、规范化管理。三是完善全维度监管机制。县医疗保障局切实履行监管主体责任，强化日常监管，同时加大行政处罚力度；建立医疗机构、医保医师、参保人员“黑名单”制度，完善打击欺诈骗保、医保基金运行预警、第三方监督、信用记录、投诉举报、群众满意度测评等长效监管机制，广泛动员社会力量参与监督，确保医保基金监管覆盖率达100%。

13.履行权责统一标准。一是对照上级问题清单，要求“两定”医药机构自查自纠，并适时跟踪督促自查自纠落实情况，针对定点医疗机构自查自纠“零问题”上报等情况，医保局通过约谈和实地核查方式，发现7家定点医疗机构违规问题27个，违规金额5.26万元，向县纪委监委移送违规问题线索4条，行政处罚4件，罚金1.29万元。针对县委机动巡察反馈2家定点医疗机构未及时整改自查发现的违规问题，县医保局立即行动，对问题不整改的医疗机构给予行政处罚1件，罚金0.45万元，退回群众损失0.31万元。二是严格按照《医疗保障基金使用监督管理条例》《云南省医疗保障行政处罚裁量基准规则（修订版）》等规定开展行政处罚，规范行政执法程序，掌握好裁量的原则和标准，对重大、复杂疑难案件进行集体审议，2025年截至目前对单甲卫生院、勐董卫生院、县妇幼保健院、勐角卫生院、县人民医院共开展行政处罚6件14.90万元，严厉处罚，彰显查处案件威慑力。三是积极向市医保局汇报请示，确保医保政策执行不跑偏。同时与县司法局、第三方律师沟通对接，给予业务支持和现场指导各4次。目前，开展的行政处罚无行政复议，执法工作实现了合法性与合理性的统一。

14.严格执行规定条款不打折扣。一是积极主动学习《医保基金监管条例》《医保服务协议》等相关法规、条例，熟练掌握三个“目录”及医保项目物价收费标准内涵。二是结合开展医保基金专项整治工作，截至目前，全县共发现使用基金违规问题97个，涉及金额208.91万元，已退医保基金179.51万元，应退个人15.30万元，行政处罚6件14.90万元，协议处理35件、违约金7.03万元，未发现欺诈骗保行为。提醒约谈定点医药机构负责人18家19人次，中止服务协议2家，曝光典型案例4期9例。按照支付资格管理细则，对9家定点医药机构37名违规医务人员进行记分。三是加大对医药机构的检查和自查自纠的力度。截至目前，完成全县144家定点医药机构（含村卫生室）的日常实地检查，日常检查覆盖率为100%。坚持秉公执法，严格按照《2025年医保服务协议》内容，对查实的违规行为，严格按照协议条款处理，杜绝“轻罚、漏罚”，共协议处理26件，追回违规费用54.98万元，其中：违规费用51.52万元，违约金3.45万元。

15.加强深入复核检查流程。一是认真复核市级反馈超量开药、安宫牛黄丸、死亡人员发生医保结算费用等疑点数据13批次31674条，确认违规数据1137条，违规金额14.23万元，已追回9.16万元，通过深入定点医药机构、与群众面对面现场了解实际情况，确保复核检查更深入。二是深入全县各乡（镇）、定点医药机构开展医保政策“五进”宣传活动14期785人次，宣传打击欺诈骗保的相关政策，提醒约谈定点医药机构负责人18家19人次，中止协议2家，曝光典型案例4期9例。三是针对存在套刷医保卡或者借他人刷个人医保卡，导致发生倒卖药品回流市场等违规行为，积极开展以慢性病患者为对象进行慢性病医保宣传，采取电话宣传16次，深入县人民医院血透室宣传，让参保人懂政策、会享受，宣传明确慢性病待遇的使用范围，让参保人知敬畏、不踩线。坚持问题导向，举一反三，通过大数据共享，认真核实调查告知李世民等3人异地在昆明市晋宁区医疗保障局参保人违规使用社会保障卡行为，已调查核实移交公安机关。

16.确保监督检查全覆盖。一是依托党组理论学习中心组、“医保大讲堂”、干部职工大会，积极参加市级组织行政执法集中培训六期，本单位组织开展“医保大讲堂”十期，司法部门组织培训2期。选派9名业务骨干参与省级飞行检查、市内交叉检查，以学促干、以查提能。二是严格做好日常检查、专项整治工作。通过智能审核、数据分析，目前，已经完成全县144家定点医药机构（含村卫生室）的日常实地检查，日常检查覆盖率为100%。发现违规问题23个，违规金额4.96万元，移送问题线索1件。全县共发现使用基金违规问题78个，已完成整改72个，已追回违规资金168.97万元，协议违约金3.45万元、行政处罚6件14.90万元。

（三）发挥职能作用方面

17.贯彻落实医保政策。一是14家成员单位已重新核查“未纳入医保报销”的药品原因，建立了详细的问题药品清单，记录药品名称、规格、生产厂家、未纳入报销的具体原因等信息，确保无遗漏。二是医共体组织各成员单位开展药品限支条件政策培训，各成员单位重新审核维护药品限用规则，并安排专人每季度定期核查维护，遇政策动态调整及时进行维护，现已开展核查药品限用规则14次，为临床提供了用药报销依据。三是各成员单位每季度对临床医生进行培训，提高药品知识，合理用药，现已完成培训14次。每月对临床开展一次督导检查，对发现的问题及时给予指导，在督导表上列出整改措施书面进行反馈，要求整改到位，现共督导检查了70次。

18.确保患者用药需求。一是各成员单位已制定村卫生室基本药品目录，确保目录内药品品种不少于80种，涵盖感冒发热、消化系统、心脑血管、糖尿病等常见疾病治疗药物，以及急救药品和常用外用药，现10个乡镇94家村卫生室目录内药品已备齐，品种均不少于80种。二是每季度开展药品存量情况检查，并做好记录，现已开展70次。三是村卫生室每月上报慢性病用药需求清单，乡镇卫生院根据需求统一采购，保障患者用药需求。

19.严格落实药品耗材采购政策。一是各成员单位报量时已结合历史采购量和目前医院实际需求量（与临床科室沟通）制定；二是各单位负责人认真审核报量需求；三是各成员单位已安排专人动态监控集采药品库存和使用情况，按时完成采购任务。截至2025年9月份，已在时限按时完成药品采购6批次。

20.严格审核把关医保基金使用，确保医保结余留用资金不超范围使用。一是县医共体已经按照《沧源佤族自治县紧密型医共体城乡居民医保总额控制打包付费支付方式改革结余资金使用管理办法》，明确结余留用资金使用范围，严禁超范围弥补亏损、基础建设投入、日常运行、偿还债务等非医疗支出，并于2025年10月20日报县卫健局和县医疗保障局进行审核。两个部门结合职能职责，分别组织召开党组会议研讨及时反馈意见建议给县医共体。县医共体按照《沧源佤族自治县医共体总医院关于各成员单位医保基金监督、管理考核方案》进行使用管理。二是每年进行医保结余留用资金分配时，要求各成员单位上报医保结余资金使用分配方案，由医共体总医院审核后方可执行。四是积极筹集资金，归还占用的医保结余资金。县人民医院已于2025年6月6日完成申请2019年第一批中央预算内剩余资金33000000元请示，县卫生健康局于6月19日已将县人民医院请求帮助解决全民健康保障工程2019年第一批中央预算内项目资金的函转报至县财政局，后期县卫生健康局和县人民医院积极与县财政局跟进项目资金的拨付，收到项目资金后县人民医院第一时间冲减已占用医保资金的现金流。

（四）加强内控制度执行

21.压实内部监管责任，预防法律风险突出。一是加强对未取得执业医师证书的医务人员有效监督和管理。制定《沧源佤族自治县医共体总医院关于进一步规范各成员单位卫生专业技术人员依法执业管理规定的通知》沧总医发〔2025〕126号，明确医生必须依法取得执业医师资格或者执业助理医师资格后方可上岗工作。组织未取得执业医师证书的医务人员定期进行“三基三严”培训，持续提高其业务水平及技术能力。按月检查无证人员是否在上级医师的指导下开展诊疗活动，禁止其独自开展诊疗活动，共检查排班表和当日值班人员资质5次，均未发现无证人员独自开展诊疗活动情况。二是组织干部职工进行《中华人民共和国医师法》《中华人民共和国民法典》培训，持续提升整体法律素养，将法律规定融进日常医疗工作和管理中，各成员单位已分别开展培训1—2场次。三是继续加大医务人员培训和考核力度，鼓励医师积极参加各种考试补习班，为医师考试提供协调排班、组织培训等备考支持，医师资格考核通过率逐年提高。2025年医共体各成员单位共有16人考取执业医师证，进一步提高了业务水平，为患者提供安全、有效的医疗服务。四是根据《沧源佤族自治县人民医院奖励性绩效工资分配管理方案的通知》沧医发〔2025〕30号文件，规定无证医师绩效发放由医院财务科在一次分配时按照科室人均基础绩效对应比例核减：第一年30%、第二年40%、第三年及以后50%。激励员工必须持证上岗，从源头规避因人员资质不足导致的医疗风险。

22.扛实医保基金管理主体责任，预防违约风险发生。一是建立医共体党委定期研究医保基金管理专题会议制度，按季度召开成员单位联席会议，现已召开2次，会议听取了医共体医保资金使用情况及分析，4家卫生院分享如何把患者留在县域内治疗及关于重复检查检验、违规收费问题自检自查工作经验交流。二是凡涉及医保资金打包付费支付改革相关工作和各级各类医保基金使用监督检查反馈问题由医保物价科整理相关资料不定期通过院长办公会和党委会进行专题研究部署。

23.严格执行监管制度。一是各成员单位已制定《医保物价自查自纠工作实施方案》《医保物价责任追究制度》《医保物价自查自纠管理考核办法》并组织实施。二是每月开展内部自查和交叉互查，确保整改落实到位，对发现的问题及时上报主要领导按相关制度处罚。三是各成员单位进一步推进检查检验结果互认，杜绝开具不必要的检查检验。截至2025年9月份为群众节省检查检验费用98570.23元。四是各成员单位加强门诊处方审核和住院医嘱点评管理，定期进行通报，促进合理用药。加强病历质控，责任到科室，责任到个人。

（五）压实内部医保监管权责

24.落实医保打包付费考核。一是持续开展每月1次满意度调查，并对结果进行应用，不断完善医患沟通机制，改善服务态度。现已开展4次。二是在医院HIS系统中设置弹窗规则：患者目前在某某科室住院不允许产生门诊费用。当违反规则时系统会自动进行弹窗提示，无法直接结算任何类型的门诊费用。医保物价科每月对此项工作例行检查，有效规范医院系统在患者住院期间产生门诊费用的结算行为。三是医务科每月检查对于入院指征很明显的患者直接办理入院，在住院期间完善相关检查。四是严格执行《沧源佤族自治县人民医院纪律作风监督管理实施办法》，严肃处理推诿患者、服务态度恶劣等情形的医务人员。2025年以来未接到推诿患者、服务态度恶劣等情形方面的投诉。

25.充分运用内部医保基金监管成果。一是认真落实《医保物价自查自纠工作实施方案》《医保物价责任追究制度》《医保物价自查自纠管理考核办法》工作要求，对检查发现的违规收费问题，及时提交医院纪检行风办处理。二是年度累计被通报同一问题3次及以上的个人取消本年度评先、评优及职称晋级资格，年度累计被通报同一问题3次及以上的科室取消本年度评先、评优资格。三是修订完善医保结余资金分配方案，每年从本单位医保结余资金中提取2%作为科室奖励资金，年度奖励资金总额上限为15万元，依据门诊科室占奖励资金总额10%，医技科室占奖励资金总额10%，住院科室占奖励资金总额80%比例进行奖励。

三、下一步工作打算

以巡察反馈问题为导向，聚焦医保基金管理使用中的薄弱环节和风险隐患，通过完善制度、强化监管、优化服务等措施，确保整改问题“见底清零”。建立长效机制，推动医保基金管理使用全流程规范化、精细化，提升基金使用效率和安全水平，增强群众医疗保障获得感和满意度。

（一）深化制度建设，筑牢管理根基。一是健全基金管理制度。全面梳理现有医保基金管理制度，结合巡察反馈问题和最新政策要求，修订完善医保基金预决算、财务管理等制度，明确基金收支、核算、监管等环节的操作规范和责任边界。每半年向社会主动公开医保基金收入、支出、结余等情况。二是坚持每季度开展1次制度执行情况自查，针对发现的问题及时优化完善，确保制度可操作性和有效性。三是积极完善内控机制。建立医保基金管理岗位责任清单，对基金审核、拨付、结算等关键岗位实行定期轮岗制度，形成相互监督、相互制约的工作机制。四是坚持引入第三方专业机构，完成对医保经办机构内部控制体系的全面评估，根据评估结果查漏补缺，完善内控流程。

（二）强化监督检查，织密监管网络。一是加大日常监督力度。采用“线上智能监控+线下实地检查”相结合的方式，每月对定点医药机构开展不少于1次的基金使用情况检查，重点核查虚假诊疗、过度医疗、串换项目等违规行为。对检查中发现问题的定点医药机构，严格按照协议约定和相关法规进行处理，处理结果及时公开通报，形成“查处一案、震慑一片”的效应。二是推进部门协同监管。加强与卫健、市场监管、公安等部门的沟通协作，建立医保基金监管联席会议制度，每季度召开1次会议，共享监管信息，联合开展专项整治行动。针对欺诈骗保等违法犯罪行为，建立快速响应机制，实现线索移送、案件查办无缝衔接，提高打击效能。三是完善医保基金社会监督员制度，定期组织开展培训，明确监督职责和方式，要求社会监督积极参与。优化举报奖励机制，简化举报流程，对经查实的举报线索，及时兑现奖励资金，鼓励群众参与医保基金监督。

（三）加强队伍建设，提升能力水平。一是组织干部职工开展专题培训，积极参与市局开展的专家解读医保政策法规、基金监管要点和信息化操作规范，培训时长不少于60学时。二是强化廉政教育。开展医保系统廉政警示教育活动，通过观看警示教育片、剖析典型案例、参观廉政教育基地等形式，增强工作人员廉洁自律意识。建立廉政风险防控台账，对基金管理关键岗位人员进行廉政谈话，每年不少于2次，筑牢拒腐防变思想防线。建立健全长效机制。

（四）强化抓长、抓常的意识和举措。对已完成的整改事项，适时组织开展“回头看”，防止反弹回潮，要强化跟踪，持续发力，防止流于形式。坚持主责主业工作深度融合的长效机制。进一步强化成果运用，充分发挥巡察整改对推动工作发展的促进作用，为我县医疗保障工作作出新贡献。同时针对未完成整改的事项，每季度定期将整改工作推进情况报告按时上报县纪委监委、县委巡察办，进一步完善整改工作台账。

欢迎广大党员干部对县医疗保障局党组落实整改情况进行监督，若有意见建议，请及时向我们反映。联系电话：0883-7127725；邮政地址：沧源佤族自治县勐董镇金旺路13号，邮编：677499；电子邮箱：cyxylbzjbbs@163.com。

中共沧源佤族自治县医疗保障局党组

2025年12月5日